晚年“求生欲”有助于减少抑郁症发生｜喜点评
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本期《喜点评》，我们邀请到了上海市同济医院精神医学科 崔海松医生、上海交通大学附属第一人民医院神经内科 郭春妮医生以及上海第二军医大学附属长征医院神经内科彭华医生，针对一项探讨晚年生存意志与抑郁症之间因果关系的研究进行点评。
抑郁症是影响老年人群的最常见的精神障碍。由于老年抑郁症患者通常表现为躯体健康症状，老年抑郁症的诊断率并不高，甚至存在误诊。因此，临床医生应改进老年抑郁症的诊断、预防和治疗方法。
自杀意念和行为是抑郁症的九个诊断标准之一。在晚年生活中，该症状表现为生存意志丧失（WTL），易导致自杀。越来越多的研究表明，生存意志随年龄增长而下降，且与抑郁症呈负相关，但生存意志与抑郁症并非是同一现象的对立面。那么，生存意志与抑郁症之间的因果关系究竟如何呢？
2018年7月，来自美国及以色列的研究人员进行了一项研究，在社区居住的老年人群中，评估抑郁症与生存意志下降之间相互影响的因果关系。
这是一项基于社区的纵向研究，最终870名个体完成了为期3年的问卷采访，且年龄均在75岁及以上。在每年的评估时间点时，将生存意志与抑郁症状作为潜在变量，采用交叉滞后结构方程模型进行评估。采用生存意志量表对生存意志进行评估，生存意志量表包括5个条目，评估标准为0-6分，分值越高，生存意志越强。采用15项老年抑郁量表（GDS-15）中的6个条目对抑郁症状进行评估。
主要研究结果显示：
➤ 基线时，除外教育，生存意志与研究中的其他所有变量均具有显著相关性——与抑郁症状和年龄呈负相关，与自我相关的健康和经济状况呈正相关（表1）。
➤基线时，抑郁症状则与生存意志、自我相关的健康、经济状况及教育呈显著负相关，但与年龄无相关性（表1）。
表1 基线时，研究变量之间的相关性（n=870）
➤ 在每一个评估时间点时，生存意志均可预测当前的抑郁症状。
➤除外上述横断面效应，第1年的生存意志还可对第2年的抑郁症状进行预测，第2年的生存意志则可对第3年的抑郁症状进行预测。换言之，生存意志与抑郁症状并非可相互预测，仅生存意志可对抑郁症状进行预测。
➤ 在前瞻性协变量评估中，仅年龄可显著预测生存意志（负相关）；而自我相关的健康可预测生存意志和抑郁症状。其他社会人口学因素均不能预测任一因变量。
从我们的研究可发现，生存意志可预测抑郁症状，但反之并不成立，这表明生存意志的下降可影响当前及未来的抑郁症，甚至可导致当前及未来抑郁症的发生。旨在提高老年人群生存意志的健康策略有助于预防抑郁症的发生。此外，针对生存意志的心理治疗策略也可能在治疗抑郁症方面有一定作用。
文献索引：Carmel S, Tovel H, Raveis VH, et al. Is a Decline in Will to Live aConsequence or Predictor of Depression in Late Life [J]? J Am Geriatr Soc. 2018Jul;66(7):1290-1295.
（专家按姓氏首字母排序，排名不分先后）
本项研究的最大亮点是从人的生存意志角度来谈与抑郁症的关系。人的意志是指人自觉地确定目的，并根据目的调节支配自身的行动，克服困难，去实现预定目标的心理倾向和心理过程。生存意志属于Maslow需要层次理论中生理需求的一部分，是人类的初级需求。在抑郁症中生存意志减弱意味着对生命的认知发生变化，我们看到抑郁症患者对生命表现出无所谓的态度，也是生存意志减弱的表现。
我认为此项研究结果能运用到临床工作中。在我们平时的临床工作中不但要进行临床病史采集和精神症状的检查，对于有消极念头的抑郁症患者还要辅助进行生存意志量表的评估，这样至少可以看出当下抑郁症的严重程度，同时也可以给患者家属提供需要24小时陪护的依据。
在此项研究中提到了对未来抑郁症的预测，我认为可以加入患者的明尼苏达人格测定（MMPI）。一般抑郁症患者发病有多因素的影响，其中性格基础在发病过程中起到一定的作用，可以研究一下抑郁症、生存意志及人格之间的关系。
在平时临床工作中有生存意志减弱的人群并不局限在老年期或抑郁症人群，我们可以把涉及的范围放大，无论年龄、性别、遇到生活事件、患有严重躯体疾病等情况，只要有消极、自杀想法的人群来就诊时，都可以辅以生存意志量表评估。同时也可以注意给予培养或提高生存意志的训练，如学会活在当下、知足常乐、冥想控制意志等。
老年人健康状况的下降、丧偶或独居带来的孤独、子女工作忙无暇顾及父母倾诉愿望带来的被忽视感等等原因和诱因使抑郁症发病率较高，但实际诊断率并不高。因为老年抑郁常表现为躯体症状，如头晕、头痛、眼皮发沉、心慌、心悸、胃肠道不适、腰酸背痛、身体多处不适等，而较少主诉情绪症状，使得误诊或延缓诊断常常存在。所以寻找一个可靠的症状预测因子能够帮助医患双方早期发现抑郁的风险，及早进行干预和治疗，提高老年人的生存质量，避免不必要的悲剧发生。这项研究是基于社区的较大规模的前瞻随访性研究，对870例75岁及以上老年人的纵向问卷采访研究表明，生存意志的减弱与目前及未来抑郁的存在和发生密切相关，结果可信度较高。
自杀意念和自杀行为是严重抑郁症的九个诊断标准之一。在晚年生活中，一般认为自杀意念包括主动和被动的自杀意念（例如不希望在早上醒来），是丧失生存意愿的现象。在社区居住的老年人和绝症患者中，越来越多的研究表明，生存意志随着年龄的增长而下降，并与抑郁症呈负相关。生存意志和抑郁症被认为是心理健康的重要指标，也是未来生存的重要预测因子。生存意志与性别、年龄、健康状况、经济状况、教育程度、丧偶、家庭和社会支持情况相关。
生命事件理论可以解释生存意志先于抑郁的过程。根据这一理论，一般情况下，暴露在生活事件中（尤其是消极事件中）会破坏人体机体的平衡，造成一种应激状态。压力进而引发生理和心理上的适应过程。当许多生活事件在相对较短的时间内积累时，适应性过程需要大量的个人资源的投入（例如，情感、身体、行为、社会、财务）。巨大的适应需求和投入的适应努力可能会导致疲惫不堪，进而导致躯体疾病。许多老年人面临的情况是，他们必须在短时间内适应各种各样的身体、认知、社会和经济损失。他们必须管理这些损失的积累，而协助这些适应进程所需的个人资源已经耗尽。反复或持续地接触压力事件和适应需要，以及持续地努力保持身心健康，往往会导致慢性压力和抑郁。换句话说，这些老年人生活变得困难，逐渐或突然地变成“积极的幸存者”（而年轻时是“被动的幸存者”，生命似乎是无限的，相对容易管理）。积极的幸存者必须投入大量的时间和精力，不仅要保持日常生活的质量，而且要保护生活本身。
“积极的幸存者”厌倦了为生存而战，意识到前方的短暂生命，可能会怀疑这样的生活是否还值得活下去，从而破坏了他们的生存意志。这反过来可能导致他们对周围的世界越来越冷漠，失去继续生活的动力，以及消极的自杀意念症状。这类症状导致人们不断地退出正常的社会和健康相关活动，甚至是以前令人愉快的活动。这些日常行为的变化加剧了健康和功能的下降，这可能会进一步加速人们对生活失去兴趣，加重抑郁的主要症状，包括空虚感和冷漠感。最终，这一过程可导致更全面的病理性抑郁症综合征，进一步丧失生存意志。
这就提出了一个实际问题：如果循环过程已经开始，那么可以在多大程度上阻止或停止循环过程？这种有益的方法引导我们去发现一些因素，解释为什么在同样困难的生活条件下，一些人被压垮，而另一些人摆脱了消极的经历，继续过正常的生活。这项研究显示，生存意志的减弱出现在在抑郁症症状之前，这表明，一个强大的、稳定的生存意志可以保护人们的精神健康进一步下降。这一结论与之前的一项研究结果一致，该研究表明，尽管对生活的满意度随着死亡的临近而下降，但具有较强生存意志的老年人继续保持对生活的满意度。因此，我们建议将生存意志的减弱或缺失，不仅视为潜在抑郁的标志，而且视为抑郁症状发展的危险因素。
60岁以上老年人大约有15%患有抑郁症。有关资料表明：55岁以上老年人罹患抑郁症的比例高达10%～15%，在患有躯体疾病的老年人中，抑郁症的发生率高达50%～55%。老年人的生理特点使其对药物的不良反应特别是认知功能损害更为敏感，且老年人心理社会因素复杂，可能影响治疗转归。考虑到老年人的心理特点，不管使用何种生物学治疗手段，合并认知心理治疗都应作为一种治疗常规。心理治疗能有效改善老年抑郁障碍患者的无助感、无力感、自尊心低下以及负性认知，常用的方法包括认知行为治疗（CBT）、人际心理治疗（IPT）、心理动力以及问题解决等，生存意志也是抑郁症治疗效果的核心。
本研究在社区居住的老年人群中，评估了抑郁症与生存意志下降之间相互影响的因果关系。本研究是前瞻性研究，设计合理科学，不但证明了可以通过生存意志的评估，来评估当前有无抑郁症的发生以及将来发生抑郁症的风险，同时为心理干预生存意志来治疗抑郁症提供了理论依据。
从本研究可发现，生存意志可预测抑郁症状，但反之并不成立，这表明生存意志的下降可影响当前及未来的抑郁症，甚至可导致当前及未来抑郁症的发生。抑郁症的发病机制可能与多个脑结构的功能异常以及和其他区域的连接异常有关。主要包括生物化学因素的作用、神经通路功能和结构的异常、神经内分泌功能的影响、心理社会因素的影响、发病前人格因素的影响及应激事件，所以抑郁症的发生是多因素的综合作用，无法预测生存意志。